Permintaan Data Wisudawan/ti Calon Penerima Medali Aktivis dan Prestasi

Nama lengkap *

NIM *

Program Studi *

Jenis medali yang diajukan (Medali Aktivis dan/atau Medali Prestasi) *

Nama organisasi, kegiatan, atau prestasi yang diraih *

Jabatan/peran dalam organisasi, untuk pengajuan Medali Aktivis Atau Peringkat Prestasi ntuk pengajuan Medali Prestasi *

Tingkat organisasi atau Prestasi

Institut Kabupaten/Kota Provinsi Nasional Internasional

Tahun organisasi atau Prestasi *

2023 2024 2025 2026

Nomor Whatsapp *

Bukti pendukung berupa sertifikat, surat keputusan, atau dokumen pendukung lainnya. *

Maksimal 5 MB. Format: gambar, PDF, Word, atau Excel. Pilih dari Galeri atau Files, jangan memotret langsung dari sini.